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    寻常车祸引出“非?!惫偎?- “受害人”为啥不能支取医

    时间:2014-02-24 17:15:36    发稿人:

    地点:人民法院报

    邓光扬 罗正华
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        我国推行社会医疗保险,以风险共担方式让“病者有所医”、“大病看得起”,不至“因病致贫”。遗憾的是,一些“受害人”的行为却让这一惠民政策“很受伤”——本应由侵权人承担的医疗费却从社会医保中支取,造成既向侵权人索赔又从社会医保中支取,从而蚕食了公众的“救命钱”。

        江苏省南京市中级人民法院从一起“生活常见,法理疑难”的车祸索赔案中发现问题,依职权通知医保中心到案主张权利,于2014年春节前圆满办结此案,并举一反三,要求全市法院今后遇类似案件均照此办理,严防公众“救命钱”流失。

        近日,民建江苏省委社会法制委员会主任王海澄调研后称赞:“南京法院办理此案看似‘简单案情复杂处理’,但并未‘复杂关系简单化’,这体现的是责任、是担当。期盼全国更多的法院、更多的法官判出更多类似好案——既很好的体现法律精神,又不打折扣地维护了公平正义!”

     

        医保报了八万还索赔

     

        2011年6月3日,外出联系业务的南京女子刘静姝开着苑灵公司的轿车,心如车外的阳光一样灿烂。经过几个月的不懈努力和反复修改,她的设计方案终获对方认可,这笔业务大单今天终将如愿签订了!

     

        人逢喜事精神爽。刘静姝就这么春风得意地驾车穿行在一条条街巷,不知不觉来到宏光路。这时,拐弯处人流车流不断,她一愣神,呲溜一声猛踩刹车,可是已经迟了,一名骑电动车的妇女已在汽车的碰撞中噗然倒地。刘静姝花容失色,惊恐万状地下了车,来不及关上车门,连跑带奔地冲到伤者身边。

     

        “好险——”见伤者没流半滴血,脸色煞白的刘静姝稍稍宽心定色,抚胸长嘘了一口气??墒?,她蹲身去扶地上的伤者时,手刚触碰伤者身体,伤者就龇牙咧嘴地痛苦哀求:“痛——不能碰,不能碰!”

     

        刘静姝赶紧拨打120急救电话。急救车一路上鸣笛,风驰电掣般驶进南京市第一医院。经诊断:伤者左胫腓骨远端开放性骨折、左小腿皮肤挫裂伤、头部左肘部挫伤。伤愈后,伤者被鉴定为十级伤残。

     

        事后,交警部门认定刘静姝承担事故的全部责任。

     

        伤者伤愈后索赔未果,遂将刘静姝、苑灵公司以及为肇事车承保的保险公司一并诉上法庭,请求法院判决三被告承担:医疗费8.4万多元,以及营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、车损、误工费等各项损失。

     

        刘静姝坐在被告席上惴惴不安地辩称:对交通事故发生的过程无异议;但自己系苑灵公司职工,在事故发生时,正从事职务行为,相关赔偿责任应由苑灵公司承担;同时,自己在事故发生后,及时拨打120急救电话,急送伤者就医并垫付现金13500元,请法院依法判决。

     

        刘静姝所在的苑灵公司也辩称,对发生交通事故的事实、后果及事故责任均无异议,但本公司的肇事车辆已在保险公司投保,而且车祸也发生在保险期内,应由保险公司与苑灵公司一起承担赔偿责任。

     

        “请法庭注意,原告出示的8.4万多元医疗费票据中,从其自己口袋中掏出的仅30元,其余均是南京市基本医疗保险基金大病统筹支付的。”被告人民财产保险公司的代理律师字正腔圆地发表质证意见,进而在法庭辩论时说,“原告向苑灵公司、保险公司索赔医疗费时,应先将医保中支出的费用剔除,即只应索赔其自费的30元,否则按8.4万多元索赔,原告反而会因受伤而盈利,这有悖保险法的损失‘填平’原则。”

     

        伤者治病疗伤花费8.4万多元,侵权人及保险公司只愿赔偿其自费的30元。这起寻常的车祸索赔案顿时变得不寻常。

     

        简单车祸“复杂”审理

     

        伤者究竟该主张8.4万多元医疗费,还是只能主张自费的30元?

     

        争议各方围绕争议焦点,唇枪舌剑,各不相让。一审法院调解未果,遂下达判决:医疗费8.4万元由保险公司和苑灵公司按比例承担;同时,法院还就伤者的营养费、住院伙食补助、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等作出了赔偿判决。

     

        针对争议焦点,一审法院在判决书中指出:社会医疗保险是国家通过立法强制实施的,不以营利为目的,由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度,属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗,由社会保险机构为其支付部分医疗费用,是其履行缴纳保险费义务后才享有的权利,属于受害人投保后带来的收益??銮?,医保提供的只是最基本的医疗保障,有一定的限额,该基金的使用会直接影响到受害人以后就医时的自付部分的比例,因此,医保支付的医疗费属于受害人的实际损失,不应从其主张的医疗费中扣除。”

     

        接到一审判决书后,苑灵公司、保险公司双双提起上诉:伤者从医保中支出的医疗费,并不是自费产生的实际损失,不能向侵权人索赔,否则伤者获取双份医疗费便是不当得利,与保险法和侵权责任法的“填平原则”相悖。

     

        南京中院对这起案情简单的上诉案十分重视。负责此案二审的法官于2013年2月5日组织各方当事人进行庭前谈话并提出:一审法院判令苑灵公司、保险公司赔付医疗费没错;两家公司提出上诉,主张伤者不能获取双份医疗费没错;错就错在两家公司赔的钱不应当给伤者!

     

        “得!我们的上诉都白折腾了。南京中院想把这笔钱判给案外人。”面对二审法官全新的说法,不仅两个上诉人心中一凛,刘静姝和伤者也抱怨法官“没事找事,人为将简单案情复杂化。”

     

        “简单案情复杂处理,当事人还真讲对了!”谈及此案,主审法官至今仍记得当时的困惑,“车祸受害人用医保的钱支付医疗费,但医保中心并不知道这是车祸所致,所以不会向侵权人或受害人追偿,更不会参与诉讼主张权利。所以,要由法院判决侵权人直接把钱赔给医保中心,全国法院都没有这样的先例??!”

     

        既然如此,为什么要简单案情复杂处理?维持一审法院的判决,轻松结案,岂不省时省力?

     

        “本案事关公共利益,事关公众救命钱呀!”二审法官说,法官肩扛天平,心系民生。不仅要忠于规则,更要成为运用规则实现正义的探寻者!

     

        二审法官“首吃螃蟹”

     

        简单案情“复杂”处理,法官决意“从活生生的事实中寻觅活生生的正义。”可是真要成为“第一个吃螃蟹的人”,遇到的困难远比想象的复杂。

     

        曾有同事建议主审法官维持一审判决,先让侵权人赔偿受害人医疗费,同时将判决书送医保中心,由医保中心向“不当得利”的受害人追偿。这样,“既省事又保险”。

     

        主审法官对此方案十分重视,遍觅群书,广查案例,一度“深以为然”,但“目光不断往返于案件事实和法律规范之间”,又不断自我否定:

     

        ——医保中心并非案件当事人,法院送其判决书,是提示其向“不当得利”的受害人追偿吗?试问,受害人凭法院生效判决获赔偿能算“不当得利”吗?即便“是”,那法院明知“不当得利”为何又要判决支持受害人“不当得利”?这岂非自相矛盾?

     

        ——依据社会保险法第三十条规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付?;疽搅票O栈鹣刃兄Ц逗?,有权向第三人追偿”,一方面,这里的“第三人”显然不包括基本医疗保险基金机构和病患人员;另一方面,医保中心替受害人垫付医疗费用是基于该法条规定的义务。因此,让医保中心向车祸中的受害人(病患人员)追偿没有法律依据。

     

        ——判决侵权人向受害人赔偿,再由医保中心向受害人追偿,有这样三大难题,会使案结也“事难了”:

     

        1.若侵权人不履行生效判决,没有向受害人赔付医疗费,此时谁申请法院执行?医保中心显然不适格,倘若受害人因无实际损失也怠于申请,医保中心能奈其如何?

     

        2.侵权人履行生效判决,受害人获赔足额医疗费后,面对前来追偿的医保中心,要求扣除诉讼费、律师代理费、交通费等合理支出,医保中心又将如之奈何?

     

        3.如果受害人拿到判决后与侵权人达成和解,只要求侵权人给付8.4万元中的8万元,则医保中心向受害人追偿8万元后,还要不要向侵权人追偿另外的4000元?

     

        司法助医保拧紧“堵漏阀”

     

        经过反复自我否定,主审法官决心变医保中心“向被害人追偿”为“向侵权人追偿”,即改判不支持原告医疗费中已由医保中心垫付的钱款,由医保中心向侵权人追偿。这一开创全国先例的做法是否可行,能否得到上级的支持?主审法官心中不免有些忐忑。

     

        很快,南京中院分管副院长潘科明听取了新旧两种方案的汇报。出人意料的是,潘科明不仅支持“向侵权人追偿”的方案,而且将方案优化为——将案件发回一审法院重审,依职权追加医保中心为有独立请求权的第三人,参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费。

     

        到此,南京中院下达裁定,以“一审法院审理中未将南京市基本医疗保险基金管理机构追加为当事人,其判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由,撤销一审判决,发回重审。

     

        同时,南京中院以《民一审判指导》的形式要求全市法院今后同类案件均依此方法处理。

     

        一审法院另行组成合议庭,认真审理后于2013年12月20日作出判决,将前一次关于苑灵公司、保险公司向伤者赔付的医疗费改为返还南京市社保中心。

     

        案件宣判后,争议各方均未上诉。民建江苏省委社会法制委员会主任王海澄调研后认为:公平正义不仅是人民法院司法的目的和要求,也是全社会的核心价值观。只有公平正义,法院才有公信,法律才有权威,社会秩序才能良性循环,中国梦才有可靠保障。南京法院办理此案看似“简单案情复杂处理”,但并未“复杂关系简单化”,这体现的是责任、是担当。办案法官没有因循惯例,没有机械地适用法律,而是运用新的思维、探索新的方法,与时俱进,正确地处理了这起车祸索赔案,取得了非常好的法律效果和社会效果,我们由衷地敬佩。我们期盼全国更多的法院、更多的法官判出更多类似好案——既很好的体现法律精神,又不打折扣地维护了公平正义!

     

        ■新闻观察

     

        救命钱需要公众齐堵漏

        南京中院民一庭法官葛亚健认为,从司法的视角看,处理医保支付医疗费的侵权案件,应明确两个原则:一是受害人对医保和侵权人的赔偿不能兼得;二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任。根据损失填平原则,人身损害赔偿的是受害人的实际损失,是补偿性赔偿,如受害人因受伤害得到额外利益,容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件;社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治,而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。

        笔者认为,社会保险法第三十条赋予医保中心向侵权人追偿的法定权利,受害人(即参保人)和侵权人间的意思自治不能影响该权利的行使,也不得以债的相对性为由对抗该权利的行使,否则便是合同法第五十二条所称的“损害公共利益”的合同无效情形。

        本案二审法官指出,医保中心先行支付受害人的医疗费后,即取得向侵权人的追偿权;同时,受害人即丧失对侵权人的请求权,否则便是不当得利,情节严重的还可能涉嫌诈骗罪或保险诈骗罪。本案的实情是,已经垫付的医疗费没有被退回,且无法预知医保中心会否追究受害人的责任,会否向侵权人追偿。此时,从损失填平的角度,只能认定受害人的实际损失为赔偿总额扣减医保垫付部分,而不能基于债的相对性将医?;鸲郧秩ㄈ说淖烦トㄗ聘芎θ?。

     

        笔者综合受访法学教授、律师的意见后发现:只有受害人已从医?;鸹袢∫搅品?,且侵权人已实际赔偿时(此处又分三种情况:医?;鹪诘谌瞬恢Ц痘蛭薹ㄈ范ǖ谌说那榭鱿孪刃兄Ц?,后来侵权人出于自愿或其他原因完全履行赔偿责任;或者受害人骗保而侵权人不知情时完全履行赔偿责任;或者在侵权人已经完全赔偿的情况下受害人又骗保),医保中心对第三人的追偿权失去了法定条件,才能依不当得利向受害人行使返还请求权或依法追究受害人的骗保责任。

        本案虽结,但遗憾仍在:车祸仅是众多侵权中的一种,且许多车祸引起的侵权纠纷不一定都诉诸法院。比如当事人达成赔偿和解协议,经交警或人民调解组织调解结案,这些纠纷中若受害人恶意侵吞医?;?,医保中心由于信息不畅,根本无从知晓,从而使法定追偿权“悬空”。

        对此,南京中院法官建议,可否将医?;?ldquo;堵漏”的触角伸展到更前沿——参考“医院门诊收治的刀伤、枪伤病人,要主动第一时间向派出所报告”机制,当交警、调解组织、医院等机构遇侵权致人身损害案(事)件,且涉及医?;鸬娓兜?,由派出所、人民调解机构向医保中心发建议函,以及医院备案后通报医保中心,由医保中心决定是否追偿。

     

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